生活機能チェックリスト （介護予防必要度）
※ 質問の終わりの（ ）内に該当する場合、その数字を足していって下さい。
※ 回答の際には、「できる」かどうかではなく、「している」かどうかでお答えください。
日常の活動
１．バスや電車で１人で外出してますか。 （ いいえ・１点 ）
２．日用品の買物をしていますか。 （ いいえ・１点 ）
３．預貯金の出し入れをしていますか。 （ いいえ・１点 ）
４．友人の家を訪ねていますか。 （ いいえ・１点 ）
５．家族や友人の相談にのっていますか。 （ いいえ・１点 ）
運動機能
６．階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか。 （ いいえ・１点 ）
７．椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか。 （ いいえ・１点 ）
８．１５分くらい続けて歩いてますか。 （ いいえ・１点 ）
９．この１年間に転んだことがありますか。 （ はい・１点 ）
１０．転倒に対する不安は大きいですか。 （ はい・１点 ）
栄養
１１．６ヵ月で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか。 （ はい・１点 ）
１２．身長 ｃｍ 体重 ｋｇ BMI （ ）
※ BMI ＝ 体重（ｋｇ） ÷ 身長（ｍ） ÷ 身長（ｍ）
例えば、体重60ｋｇ ÷ 身長（1.6ｍ） ÷ 身長（1.6ｍ）＝23.43(BMI)
BMIとは肥満度の目安となる指数で、「18.5～24.9」を正常範囲とし、18.5未満は低体重となります。
口腔機能
13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか。 （ はい・１点 ）
１４．お茶や汁物などでむせることがありますか。 （ はい・１点 ）
１５．口の渇きが気になりますか。 （ はい・１点 ）
外出状況
１６．週に１回以上は外出していますか。 （ いいえ・１点 ）
１７．昨年と比べて外出の回数が減っていますか。 （ はい・１点 ）
もの忘れ
１８．周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか。 （ はい・１点 ）
１９．自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか。 （ いいえ・１点 ）
２０．今日が何月何日か分からない日がありますか。 （ はい・１点 ）
心の状態
２１．（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない。 （ はい・１点 ）
２２．（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった。 （ はい・１点 ）
２３．（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる。 （ はい・１点 ）
２４．（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない。 （ はい・１点 ）
２５．（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする。 （ はい・１点 ）
～【介護予防必要度の判定について】～
下記のいずれかに該当する場合、市役所保健福祉課、地域包括支援センター、介護予防センターなどにご相談ください。
★１～２０番のうち、数字の合計が１０以上になる場合。
★６～１０番のうち、数字の合計が３以上になる場合。
★１１番が 「 はい 」 でBMIが18.5未満の場合。
★１３～１５番のうち、数字の合計が２以上の場合。
★１８～２５番のうち、気になることがあれば 「 はい 」に関わらず、ご相談ください。
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